Už pol roka sú v platnosti nové štandardy pre lekárne, ktoré sa chcú podieľať na podpore prevencie kardiovaskulárnych ochorení priamo vo svojich prevádzkach. O tom, čo to znamená v praxi a prečo je nesmierne dôležité počítať s lekárnikmi v oblasti podpory prevencie nielen srdcovo cievnych, ale aj mnohých ďalších ochorení sme sa rozprávali s PharmDr. Petrom Matejkom, PhD. a Mgr. Petrom Jeníkom, spoluautormi aktuálne platných štandardov.
Prečo bolo podľa vás potrebné vypracovať uvedený štandardný postup?
Legislatíva pred prijatím tohto štandardného postup definovala zapojenie lekárnika do prevencie ochorení veľmi skúpo. V roku 2011 bol do paragrafu 20 zákona 362/362 Z.z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov doplnený odstavec h) ktorý hovorí, že „lekárenská starostlivosť zahŕňa aj vykonávanie fyzikálnych a biochemických vyšetrení zameraných na primárnu prevenciu a sledovanie účinnosti a bezpečnosti farmakoterapie, ktoré si nevyžadujú ďalšie laboratórne spracovanie“. Žiadna nižšia právna norma však doteraz neustanovila konkrétnejšie záväzné postupy, ako to v praxi realizovať. Tí odvážnejší to teda robili najlepšie ako vedeli a tí menej odvážni sa do toho radšej zatiaľ nepúšťali. Ak sa v rámci lekárenskej starostlivosti zamýšľame stále častejšie nad úhradou poskytovania lekárenskej starostlivosti aj formou úhrady výkonov, tak by sa mohlo zdať napríklad oprávnenou požiadavkou zo strany zdravotnej poisťovne, aby poskytovateľ lekárenskej starostlivosti, ktorému má byť uhradený ako výkon napríklad skoring celkového kardiovaskulárneho rizika (CKVR), postupoval pri jeho stanovení v zmysle štandardného postupu schváleného MZ SR pre podmienky verejných lekární.
Ide teda o prvý oficiálny štandardný preventívny postup takpovediac „ušitý“ lekárňam na mieru?
Áno, je to tak. V roku 2014 sme spolu, s dnes už nebohým, pánom profesorom Pavlom Švecom vydali pod hlavičkou Farmaceutickej fakulty Univerzity Komenského v Bratislave Metodickú príručka pre poskytovanie biochemických vyšetrení v lekárni. Túto sme vypracovali na základe našich, vtedy už 14-ročných skúseností s poskytovaním vyšetrení vo Fakultnej lekárni FaF UK, ktorých odborným garantom boli od roku 2000 práve pán profesor Švec a (dnes tiež už nebohý) pán docent Jozef Seginko. Príručka bola akýmsi predchodcom dnešného štandardného postupu. Veríme, že jeho schválenie bude zasa prvým krôčikom pre vznik ďalších preventívnych postupov aj pre iné ochorenia v podmienkach verejných lekární. Úloha farmaceuta a lekární v prevencii ochorení celosvetovo stále viac narastá, čoho dôkazom sú úlohy, ktoré plnia lekárne v prevencii ochorení v zahraničí. Aj u nás sa tá odvážnejšia a aktívnejšia (hoci zatiaľ menšia) časť lekární už dlhé roky zapájala do rôznych preventívnych kampaní a projektov zameraných najmä na prevenciu kardiovaskulárnych ochorení, cukrovky či obezity. V posledných rokoch už viaceré lekárne poskytujú aj kontinuálne celoročne rôzne vyšetrenia spojené viac alebo menej aj s poradenstvom v rámci prevencie ochorení. Od teraz však na to majú v oblasti KVO k dispozícii aj oficiálne „noty“.
Čo presne definuje tento štandardný postup?
Štandardný postup definuje lekárňam tak priestorové a personálne požiadavky, ako aj kompetencie, spolu s rámcovými činnosťami a postupmi, ktoré môžu byť realizované v rámci prevencie kardiovaskulárnych ochorení zo strany farmaceuta, farmaceutického laboranta a dokonca aj študenta praxujúceho v lekárni. Tento postup sa zameriava na prevenciu tých najzávažnejších tzv. aterosklerotických kardiovaskulárne ochorenia (ASKVO), ktorými sú najmä ischemická choroba srdca, infarkt myokardu a cievna mozgová príhoda. Práve tie ASKVO predstavujú v SR najzávažnejší – až tretinový podiel zo všetkých úmrtí. V prílohách postupu sú tiež publikované odporúčané vzorové materiály, ktoré môže lekáreň využiť – napríklad Správa farmaceuta lekárovi, Systém SCORE2 a SCORE2–OP na výpočet kardiovaskulárneho rizika, ako aj Štandardný dotazník pre poskytovanie fyzikálnych a biochemických vyšetrení v lekárni.
Aké vyšetrenia môžu lekárnici realizovať priamo vo svojich lekárňach a aké vybavenie na to potrebujú?
Lekárne môžu podľa schváleného postupu realizovať vyšetrenia na dvoch úrovniach. Úroveň 1 predstavuje poskytovanie fyzikálnych vyšetrení. Na úrovni 2 sa spolu s fyzikálnymi vyšetreniami realizujú aj biochemické vyšetrenia z kvapky kapilárnej krvi metodikou POCT. Pokiaľ si personál lekárne ešte netrúfa na odber kapilárnej krvi, alebo si chce poskytovateľ odskúšať záujem a spätnú väzbu u pacientov na vykonávanie prevencie v lekárni, môže sa začať na úrovni 1 s poskytovaním len fyzikálnych vyšetrení. Tieto sú vo všeobecnosti menej náročné na čas, financie a prístrojové vybavenie. Lekáreň môže teda prejsť na úroveň 2 postupne, pridaním biochemických vyšetrení do ponuky lekárne v neskoršej fáze. Fyzikálne aj biochemické vyšetrenia majú v rámci štandardného postupu definované svoje základné a doplnkové parametre. Základným fyzikálnym parametrom, ktorý sa má v zmysle postupu merať je krvný tlak. Doplnkovými fyzikálnymi parametrami, ktoré môže lekáreň v rámci tohto štandardu realizovať sú vyšetrenie predsieňovej fibrilácie (AFIB), obvodu pása, stanovenie BMI resp. množstva viscerálneho tuku a úroveň bazálneho metabolizmu bioimpendančnou analýzou. Základnými parametrami biochemických vyšetrení sú lipidové parametre (celkový cholesterol, triacylglyceroly resp. triglyceridy, HDL cholesterol a tzv. non-HDL cholesterol). Doplnkovými biochemickými parametrami je hladina glukózy v krvi nalačno a glykovaný hemoglobín. Poskytovanie vyšetrení je ťažiskovou činnosťou pre realizáciu prevencie ochorení v lekárňach predovšetkým kvôli tomu, že popri vyšetrení má farmaceut resp. farmaceutický laborant širšie možnosti pre dôvernú komunikáciu v diskrétnom priestore ako má k dispozícii pri výdaji za tárou. Poskytovanie vyšetrení v lekárni umožňuje realizovať prevenciu nielen formou skoršieho skríningového záchytu rizikových faktorov u neliečených pacientov, ale aj prostredníctvom monitoringu bezpečnosti a účinnosti liečby a podporu adherencie k liečbe u liečených pacientov.
Vyžaduje si zabezpečenie výkonu týchto preventívnych služieb špeciálne priestorové, či personálne podmienky?
Vykonávanie vyšetrení by malo prebiehať vo vhodne upravenom priestore, určenom pre diskrétny rozhovor s pacientom. V lekárni sa odporúča oddelenie tohto priestoru od ostatných častí lekárne tak, aby vznikol diskrétny priestor s výmerou aspoň 4 m2 Na oddelenie priestoru sa môže použiť napríklad aj výkladná skriňa, či mobilná bariéra. Pokiaľ ide o personálne požiadavky, vykonávanie prevencie ASKVO vo verejnej lekárni formou poskytovania vyšetrení zastrešuje príslušným spôsobom vyškolený farmaceut. Farmaceut vykonávajúci na prevenciu KVO podľa tohto štandardu, absolvuje príslušné školenie / školenia v rámci systému sústavného vzdelávania farmaceutov. Farmaceut môže vhodným spôsobom v rámci zadefinovaných kompetencií, pod svojím dohľadom, zapojiť do prevencie ASKVO tiež farmaceutického laboranta ako aj študenta farmaceutickej fakulty resp. strednej zdravotnej školy na odbornej praxi v lekárni, ktorí rovnako absolvujú príslušné školenie. Garantom odbornosti školení sústavného vzdelávania na tému vykonávania prevencie ASKVO v podmienkach verejných lekární podľa tohto postupu je Farmaceutická fakulta Univerzity Komenského v Bratislave v spolupráci s lekárskymi odbornými spoločnosťami a ďalšími partnermi.
V úvode štandardného postupu sa píše: „Je potrebné už v úvode zdôrazniť, že poskytovaním vyšetrení v lekárni farmaceut vôbec nerealizuje diagnostiku ochorení. Tá je výsostne v rukách lekára. Vzájomná podpora v prevencii ochorení medzi farmaceutom a lekárom môže byť jedným z kľúčov k vyššej úspešnosti preventívnych opatrení v praxi.“ Ako by mala fungovať táto vzájomná podpora podľa Vás v praxi?
V závislosti od výsledkov vyšetrení, štandardný preventívny postup
špecifikuje prípady, kedy rieši farmaceut u pacienta úpravu parametrov vo
vlastnej kompetencii a kedy odporúča návštevu lekára. Cieľom nie je
zahltiť lekára neúnosným množstvom práce, ale prostredníctvom
skríningového vyšetrenia zachytiť a poslať k lekárovi vysoko rizikových
pacientov, ktorí môžu profitovať z včasnej diagnostiky prípadného
ochorenia ešte pred vznikom komplikácií. Farmaceut môže v zmysle postupu
odporúčať pacientovi konzultáciu alebo preventívnu prehliadku
u všeobecného lekára, pričom pacientovi poskytne písomnú Správu
farmaceuta lekárovi obsahujúcu výsledky vyšetrení z lekárne, ktoré
môžu lekárovi pomôcť zhodnotiť zdravotný stav pacienta a ďalší
postup.
Lekár, v prípade stanovenia príslušnej diagnózy u pacienta novo
zachyteného v lekárni, môže nastaviť pacienta na príslušnú liečbu.
Takýmto novým, ale aj ostatným svojim pacientom nastaveným na liečbu ASKVO
môže lekár podľa svojho zváženia odporučiť návštevu lekárne
vykonávajúcej prevenciu ASKVO a vyšpecifikovať konkrétne činnosti, ktoré
je žiaduce u pacienta v lekárni zrealizovať a to formou vyplnenia
písomného Odporúčania lekára farmaceutovi. Zámerom lekára môže byť
napríklad doplniť zvolenú liečbu o prípravky, ktorých výdaj nie je
viazaný na lekársky prepis, zmonitorovať potenciálne liekové interakcie,
prípadne zdôrazniť pacientovi v lekárni odporúčania lekára týkajúce sa
farmakologickej alebo nefarmakologickej liečby.
Ako vo všeobecnosti vnímate súčasné možnosti zapojenia lekárnikov do prevencie rôznych, nielen kardiovaskulárnych ochorení?
Lekárnici u nás v podstate vždy mali a majú možnosť zapájať sa do prevencie ochorení. V prípade kardiovaskulárnych ochorení majú teraz k dispozícii aj oficiálny štandardný postup, o ktorý sa môžu pri výkone prevencie oprieť. Rozumieme, že lekárnici aktuálne bojujú s množstvom, neraz až existenčných problémov, treba ale tiež povedať, že lekárnik v rôznych prieskumoch zvyčajne požíva v očiach laickej verejnosti vysokú mieru dôvery pacientov. Otázkou možno je, akú mieru dôvery požívajú v očiach politikov, ktorí vstupujú legislatívnymi úpravami do ich podnikania. Myslíme si, že dôvera v schopnosti lekárnika, síce pomaly a opatrne, ale rastie aj v týchto kruhoch. Vývoj sa nezastaví. Aký však bude rýchly, k tomu môžu svojou aktivitou prispieť práve aj samotní lekárnici. Každopádne platí, že farmaceut je zdravotnícky pracovník a lekáreň je najčastejším miestom prvého kontaktu, kam sa príde pacient poradiť so zdravotnými problémami, ktoré považuje sám subjektívne za menej závažné. Som presvedčený, že lekárnikom je aj bude umožnené v rámci multidisciplinárnych tímov v spolupráci s lekármi a ďalšími zdravotníckymi aj nezdravotníckymi pracovníkmi podieľať sa na prevencii ochorení. Napokon, schválený štandardný postup je toho dôkazom. Lekárnici však sú reálne schopní zapojiť sa do výkonu prevencie ochorení a je potrebné s nimi v tomto smere počítať.
Máte informáciu koľko lekárni už na Slovensku vykonáva prevenciu kardiovaskulárnych ochorení, prípadne iných ochorení? Prípadne, existuje zoznam lekární, ktoré vykonávajú preventívne vyšetrenia vo svojich priestoroch?
Takýto zoznam zatiaľ nie je k dispozícii. Bežný občan si ich vie nájsť na stránkach jednotlivých lekárenských sietí a združení. Z týchto zdrojov je možné odhadnúť, že dnes na Slovensku realizuje tieto služby bežne celoročne zhruba 500 – 600 lekární.
Ako sme na tom v tejto konkrétnej oblasti v porovnaní s inými štátmi Európy?
V európskych štátoch tak, ako aj inde vo svete, je prevencia ochorení v lekárňach už bežne rozšírená a stále rastie. Vo významnej miere úlohu lekární v prevencii ochorení posilnila pandémia COVID-19. Okrem testovania na COVID sa vo viacerých štátoch lekárne podieľajú aj na očkovaniach proti Covidu či chrípke, ale realizujú tiež celé spektrum vyšetrení a poradenstva. Dá sa povedať, že v tejto oblasti zatiaľ trochu zaostávame za krajinami ako sú napríklad Portugalsko, Nemecko, Švajčiarsko, Poľsko či Česká republika. Nie všade je poskytovanie vyšetrení a konzultácií hradené z verejných zdrojov, no v týchto krajinách je možno vidieť vyššiu mieru rozšírenia a povedomia o týchto službách v lekárňach.
Na otázky odpovedali: PharmDr. Peter Matejka, PhD. a Mgr. Peter Jeník